湖南省人民醫院護士萬雁為患者上門護理。
本報記者申智林攝
湖南株洲市中心醫院田心院區綜合內科護士長嚴碧如（左）與帶教的跟班護士在患者家中做護理。
本報記者申智林攝
引 子
登錄互聯網醫院微信公眾號，選擇“居家護理”，購買相應項目，便可安心等待護理人員上門服務。在湖南省長沙市，市民王華切身體驗到“互聯網+護理服務”的便利。
王華的母親石儒今年88歲，平時住在養老社區，在湖南省人民醫院做完肝膽手術后，身上插著導管，常年需要專業護理。為母親在線上申請護理服務后，母子倆就不用再頻繁地往返醫院了。
2019年以來，已有1.6萬余人次通過線上點單，享受到湖南省人民醫院的上門護理服務。
2019年1月，國家衛生健康委辦公廳發布《“互聯網+護理服務”試點工作方案》，規范引導醫療機構依托互聯網等信息技術，以“線上申請、線下服務”的模式為主，派出本機構注冊護士，為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供護理服務。
同年6月，湖南省衛生健康委、省市場監督管理局、省醫療保障局聯合印發《湖南省“互聯網+護理服務”試點工作實施方案》，在湖南省人民醫院等12家省部屬醫療機構和株洲等3個市試點“互聯網+護理服務”。《湖南省護理事業發展規劃（2021—2025）》提出，進一步擴大“互聯網+護理服務”覆蓋面。
迄今，湖南省14個市州269家醫療機構的1共享空間萬多名護士參與提供“互聯網+護理服務”，年服務人次超過5萬，有效滿足了居家患者多樣化護理需求。
黨的二十屆三中全會審議通過的《中共中央關于進一步全面深化改革、推進中國式現代化的決定》，明確提出深化醫藥衛生體制改革。“互聯網+護理服務”如何走深走實？實施健康優先發展戰略，健全公共衛生體九宮格系，如何在基層落地？記者日前在長沙、株洲等地一探究竟。
搭建互聯網平臺，將專業護理服務從醫療機構延伸至社區和家庭
輕輕撩起母親的衣角，王華仔細查看老人身上插著的幾根導管，發現膽管引流管周圍皮膚上的敷料發生了位移，需要處置。
“母親做了手術后只能插著引流管、導尿管等生活，這些導管每隔一段時間就得維護一次。”王華說，導管維護人員需要具備較強的專業知識和豐富的臨床經驗，母親出院后住在養老社區，護工只能照料日常生活，社區的配套醫院也以健康管理為主，不具備專科護理條件。如果頻繁地往醫院跑，母親年紀大了經不住折騰，還存在交叉感染風險。
王華遇到的難題并非個例。如何滿足群眾需求？利用互聯網平臺，由患者或家屬線上點單，專業護士上門，將護理服務從醫療機構延伸至社區和家庭——“互聯網+護理服務”應運而生。
開展“互聯網+護理服務”，搭建平臺是基礎。參與試點的各家醫院根據自身情況探索不同路徑：有的在第三方公司既有手機應用上直接加載服務選項；有的依托自有互聯網醫院新建“居家護理”服務端口；有的專門開發“互聯網+護理服務”應用程序……
“需要上門護理的患者，可以通過我們互聯網醫院微信公眾號，直達居家護理專用端口；還可以通過第三方公司運營的客戶端，從多家醫院中選擇我們醫院的居家護理服務。”湖南省人民醫院互聯網醫院負責人劉姣說。
湖南省衛生健康委醫政處處長陳鴻君介紹，經湖南省衛生健康委備案登記，由第三方公司參與搭建的“互聯網+護理服務”平臺共7個，加上部分醫院自建的平臺，患者線上購買上門護理服務的渠道基本暢通。
平臺建好后，服務實效是關鍵。湖南鼓勵試點醫療機構不斷探索，優化服務方式，拓展服務內容。
“最開始，我們重點關注大手術后處于康復期的患者，他們對上門護理有強烈需求。”劉姣介紹，結合學科特色和患者需求，湖南省人民醫院先推出管道護理、疼痛護理等服務。積累一定經驗后，依據安全、必要、有效、醫療風險低、易操作實施等原則，對照省里出臺的“互聯網+護理服務”項目清單，醫院將服務項目逐步拓展至健康促進、常用臨床護理、專科護理等3大類39項。
目前，湖南省參與“互聯網+護理服務”工作的269家醫療機構，可提供管道護理、壓瘡護理、傷口換藥等84個服務項目。
患者獲取服務是否方便？只見王華熟練地點開“湖南省人民醫院互聯網醫院”微信公眾號，繼續點擊“居家護理”后，依次進入“上門護理—臨床護理”選項，找到對應的服務項目，再輸入患者基本信息、上傳需要維護的引流管圖片等，點選肝膽外科護士萬雁上門服務。
“我母親住院期間，萬雁護士就是管床責任護士。”王華說，臨出院時，萬雁主動介紹了醫院的“互聯網+護理服務”項目，還指導他完成了患者病歷資料的首次上傳，并預約了首次上門護理服務。
向患者及其家屬推介“互聯網+護理服務”，是萬雁和同事們的一項例行工作。“目的就是做好患者院中與院后的銜接，延續對患者的專業護理。”萬雁說，醫院門診大廳的宣傳展板和醫院網站上也都有相關介紹，患者掃碼即可進入互聯網醫院微信公眾號。
差異化應對醫療機構內外不同環境，確保同等服務效果
“叮——”剛從病房忙碌完的萬雁打開手機，一聲提示音讓她立即注意到醫院公眾號推送給自己的護理患者石儒的訂單需求。對照科室墻上小樹屋的排班表，萬雁確認時間允許，選擇接單。“患者可以指定護士，也可以不指定護士。指定的護士如果確因特殊情況接不了單，醫院或第三方平臺會給患者打電話，建議另約護士。”劉姣介紹。
接單后，萬雁開始瀏覽患者資料，“雖是多次上門服務的對象，但每一次的健康評估都不能少。”在仔細查看王華上傳的圖片及病情描述后，萬雁初步判斷石儒老人適合開展上門護理服務。
“為保險起見，還得再打個電話問問。”說著，她撥通單號上預留的王華手機號碼，確認符合上門護理條件后，雙方約定了第二天下午上門的時間。隨后，萬雁走進科室庫房，打開統一配發的居家護理箱，整理需要攜帶的耗材和相關物品。
上門護理與院內護理服務的技術標準并無不同。萬雁邊整理邊告訴記者：“比如這次的引流管維護，需要消毒、清創、固定，確保管道暢通，與院內的要求完全一樣。”
隨即，她又話鋒一轉，“同一項操作，院外和院內所處環境不同，要達到同樣的護理效果，護士得有豐富的臨床經驗和較強的應變能力。”
為此，湖南省人民醫院要求，開展上門護理服務的注冊護士，應當具備5年以上臨床護理工作經驗和護師以上專業技術職稱，且至少有兩年相應專科的護理經歷。萬小樹屋雁正是院內200多名符合條件并愿意開展上門護理的護士之一。
這還不夠，護士在單獨開展上門護理服務前，還需參加醫院組織的理論培訓和跟班實踐。“理論培訓內容包括項目制度、操作流程、管理規范等，獲得項目培訓證的護士才能在互聯網平臺注冊。”劉姣介紹，注冊后、正式上崗前，護士們還得跟著帶教老師上門實踐一段時間并通過考核。
萬雁當年的帶教老師中，有同科室護士吳秀娟。作為湖南省人民醫院最早一批提供上門護理服務的護士之一，吳秀娟已服務居家患者超過5000人次。“醫院內外操作環境大不一樣，需要差異化應對。”吳秀娟說。
“比如引流管維護，如果在醫院病房操作，只需戴上一次性手套，準備好消毒藥水以及一些簡單耗材，對照醫囑操作即可。”吳秀娟舉例說，但在醫院外，由于沒有醫囑可以參照，所有的可行性評估需要上門護士獨立完成，耗材也必須準備兩份以上，“院外很難保證有和院內同等的無菌操作環境，為防止污染，至少要多備1份。”
客觀環境不同，要實現同等服務效果，操作規范必不可少。
國家衛生健康委辦公廳發布的《“互聯網+護理服務”試點工作方案》要求，完善“互聯網+護理服務”管理制度和服務規范。為滿足上門護理服務各項要求，湖南省參與提供“互聯網+護理服務”的醫療機構，普遍根據各自服務項目完善服務規范。
“上門時，哪怕是最簡單的采血操作，也可能因為患者躺臥的床較寬，而可采血的肢體位于里側夠不著，所以不得不臨時想一些辦法。”具有小樹屋多年上門護理經驗的株洲市中心醫院田心院區綜合內科護士長嚴碧如說，為應對這些特殊情況，株洲市中心醫院總結實踐經驗，制定了“互聯網+護理服務”操作規范，供上門護理的護士學習遵循，“以采血為例，操作規范要求，如果患者具備移動條件，可嘗試將患者移至床邊；如不具備，可通過家屬抬高患者手臂等方式操作。”
集中培訓、示范幫帶，“互聯網+護理服務”向基層醫療機構拓展
前幾年，吳秀娟曾跨城上門護理。
2019年4月的一天，臨近晚上7點，吳秀娟的手機上接到一個加急的上門護理訂單。原來，一名居住在湖南湘潭的患者，在醫院做完肝膽手術回家后，未遵醫囑擅自扯動引流管，致使管道引流不暢，傷口存在感染風險。
經線上查看、電話評估患者情況后，吳秀娟迅速背上護理箱，乘坐城際列車，花了1個多小時趕赴湘潭，一直忙到晚上10點左右。“跑得越遠越發現，上門護理還是就近就便更好。”吳秀娟感慨。
如何滿足不同地域群眾的上門護理需求？“推廣‘互聯網+護理服務’模式，培養一支覆蓋全省各市州、跨越各層級醫療機構的專業護理隊伍。”陳鴻君說。
為此，湖南總結先行先試典型經驗，鼓勵城市三級醫院通過城市醫療集團、專科聯盟等形式，形成由城市三級醫院指導和幫扶、以區縣級醫院和基層醫療機構為主體、其他醫療機構積極參與的“互聯網+護理服務”模式，分層分類有效推進。
湖南省人民醫院采取集中“理論授課+項目實操”方式，先后舉辦兩期“互聯網+護理服務”師資培訓班和一期居家照護適宜技術培訓班，對來自全省多個區縣級醫院及基層醫療機構的400余名護士進行培訓，推動更多醫療機構參與提供“互聯網+護理服務”。
長沙瀏陽市中醫醫院在部分護士參加完首期師資培訓班后，又邀請湖南省人民醫院“互聯網+護理服務”管道護理小組的專家開展了院內培訓。2022年9月，瀏陽市中醫醫院啟動包括管道護理、中醫護理等在內的“互聯網+護理服務”項目。
“目前，全院有近20名護士注冊參與‘互聯網+護理服務’，上門服務近200人次。”瀏陽市中醫醫院骨傷三科護士長劉愛蓮說。
與湖南省人民醫院主要開展集中培訓方式不同，株洲市中心醫院更加注重示范幫帶，通過發揮“護聯體”作用，推動“互聯網+護理服務”向基層醫療機構拓展。
“‘護聯體’是我們醫院近幾年探索的新工作模式。我們同一定區域內的二級醫院、基層醫療機構等簽約合作，共同組建上門護士團隊，以實現護理資源的共享和優化配置。”株洲市中心醫院護理部主任譚江紅說。
經常與嚴碧如一同上門護理的，有株洲市石峰區田心街道社區衛生服務中心護士李丹。來到一名患者家中，嚴碧如首先向家屬了解患者的基本情況，李丹則熟練地測量血壓，準備PICC（經外周靜脈置入中心靜脈導管）維護所需耗材。“原有的敷料，先撕開兩邊，再去除中間；等到接近導管時，要用消毒棉壓住管道……”護理時，嚴碧如一邊講解一邊小心翼翼地操作。
“通過市中心醫九宮格院的老師帶教，我們基層護理人員的技術有了長進。”李丹說。如今，株洲市中心醫院接到上門服務訂單后，會第一時間將訂單信息同步傳至簽約的社區衛生服務中心，由醫院和社區衛生服務中心各派一名護士共同上門提供服務。
“截至目前，我們‘護聯體’已簽約各級醫療機構23家，能開展28個項目的服務，已為1200余名居家患者長期提供護理服務，執行居家護理服務3500余人次。”譚江紅說，近幾年，醫院還探索農村“護聯體”模式，對符合條件的區縣級醫院的護士進行培訓，再由區縣級醫院的護士和村醫一起，為農村居家患者提供上門服務。
集中培訓、示范幫帶，有效擴大了“互聯網+護理服務”覆蓋面。陳鴻君介紹，5年來，湖南省參與提供“互聯網+護理服務”的醫療機構，已從12家省部屬醫療機構，發展到數量眾多的三級和二級醫療機構，并持續向鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心拓展；覆蓋面從最早的株洲、湘潭、郴州3個試點市，擴展到全省所有市州。
全程留痕，全方位監管，推動數據互聯互通，保障護理過程安全可靠
一次上門護理服務，怎樣保障全程安全？
從萬雁背起護理箱、點擊訂單系統內的“開始出發”選項起，服務的整個過程便被軟件記錄下來。“為確保護士人身安全，我們要求各平臺從護士出發那一刻起，每隔5分鐘，就要記錄并上傳一次位置。”陳鴻君說。
到達石儒老人居住的養老社區，萬雁敲開房門，開始護理服務。其間，在告知并征得患者及其家屬同意的前提下，萬雁開啟手機應用中的錄音功能，記錄護理過程。
護理完成后，萬雁把使用過的醫療垃圾裝進一次性醫療垃圾包裝袋。之后，在手機應用上填寫護理日志，上傳護理后的照片，并對護理服務情況作出自評。
帶著打包好的醫療廢棄物回到醫院，萬雁將廢棄物投放到指定處理地點，并拍照上傳。至此，這一訂單才算完成。
同一時間，王華也收到了服務完成的提示，隨即在手機上給出評價。隨后，訂單的完整數據將自動傳輸到湖南省互聯網醫療服務監管平臺。
國家衛生健康委出臺的《“互聯網+護理服務”試點工作方案》提出，“互聯網+護理服務”過程中產生的數據資料應當全程留痕，可查詢、可追溯，滿足行業監管需求。
按照“誰審批誰負責”和屬地管理原則，湖南試點推行“互聯網+護理服務”過程中，要求各市州主管部門強化服務全流程監管，并統一搭建了全省互聯網醫療服務監管平臺。
“無論是第三方平臺還是醫療機構自建平臺，都必須與省互聯網醫療服務監管平臺對接，確保機構資質、執業人員資質、服務項目、服務流程、服務評價、醫療廢棄物處理等數據得到全方位監管。”陳鴻君說。
前不久，在一次例行巡查中，湖南省衛生健康委發現部分醫療機構的醫療廢棄物處置圖片上傳不及時，便通過監管平臺對第三方平臺和相關醫療機構進行警示提醒。收到消息后，有關單位及時排查，找到了出現問題的技術原因，并順利解決。
由于平臺的初始結構不同，湖南省加快推動各醫療機構平臺與監管平臺間的數據互聯互通。“全省參與提供‘互聯網+護理服務’的醫療機構中，多數三甲醫院已實現數據實時接通監管平臺。”湖南省互聯網醫療服務監管平臺技術負責人羅蓉說，目前正對其余醫療機構所采用的不同平臺實施數據端口改造。
不僅服務過程全記錄，對患者時租比較敏感的收費問題，湖南也在探索實施服務價格備案制進行監管。
陳鴻君介紹，湖南推動醫保部門完善上門醫療服務收費政策，新增“上門服務費”醫療服務價格項目。上門服務價格以醫療機構有關服務項目收費標準為依據，適當增加上門服務費后核算確定。價格一旦確定，同樣納入監管平臺備案，防止亂收費、濫收費。
“我母親這次膽管引流管維護的上門服務費為300元。如果是導尿管、胃管護理，一次上門服務費為150元。另外就是據實收取的耗材費和護理人員的交通費。所有費用均在平臺明碼標價，一目了然。”王華說。
“接下來，對技術規范、耗材使用、滿意度測評、醫療廢棄物處理、不良事件上報等數據，我們將進一步加強分析，有針對性地加以改進，確保醫療安全和護患雙方合法權益，更好滿足群眾差異化、多層次的衛生服務需求。”陳鴻君表示。